НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению общественной наградой «Отцовская доблесть»

(муниципальный район/городской округ Республики Башкортостан)
1. Сведения об отце (усыновителе)
Фамилия, имя, отчество  

Род занятий, должность, место работы_________________________________________________________
(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)

Дата рождения		Место рождения		
	(число, месяц, год)		(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	

Образование  
(наименование образовательной организации, год окончания)

Стаж работы по трудовой книжке_____________________________________________________________
2. Общие сведения
Домашний адрес___________________________________________________________________________
Контакты _________________________________________________________________________________

Свидетельство о заключении брака №		от “		”		20		г.	

(кем выдано)
3. Сведения о детях лица,
представленного к награждению общественной наградой «Отцовская доблесть»
Фамилия, 
имя, 
отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской 
Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство 
о рождении/паспорт (серия, номер, 
когда и кем выдано)	Род занятий	

					
Сведения в пп. 1 – 3 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов 
о получении образования, военного билета, иных актов гражданского состояния.
Руководитель организации, 
выдвигающей кандидата 			
		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.		
							(подпись)	

4. Основания для представления
к награждению общественной наградой «Отцовская доблесть» 
(характеристики отца, детей, заслуги и иные сведения)
Кандидатура  
(фамилия, инициалы кандидата для награждения общественной наградой «Отцовская доблесть»)
Рассмотрена и рекомендована к награждению__________________________________________________
(наименование Общественного совета (палаты) муниципального образования Республики Башкортостан)
______________________________________________________________________________________________________________